Китайская реформа здравоохранения. Уроки для Украины
С 2009 года в Китае проводится реформа здравоохранения, цель которой — полный охват населения страховым медицинским обслуживанием, а это порядка 1,5 миллиарда человек или 1/5 населения Земли
Столь масштабная задача предполагает целый комплекс реформ, касающихся контроля ценобразования и дистрибуции медецинских продуктов, введения медицинских протоколов лечения для врачей, реформирования системы первичной врачебной и специализированной медицинской помощи, системы оплаты и учёта для медицинских учреждений и многого другого что должно поддержать основную и базовую реформу страхования.
В Украине реформирование здравоохранения имеет куда более скромные задачи — всего чуть более 40 миллионов человек нуждаются в доступном медицинском обслуживании. Китай представляется хорошим кейсом для оценки задач и сложностей реформирования отсталой отрасли здравоохранения.
Медицинское обеспечение до начала реформ в Китае
Несмотря на коммунистический режим и номинально социальное устройство общества, в Китае до последего времени не существовало всеобщего гарантированного медицинского обслуживания. Во времена Мао Дзедуна, на медицинские услуги могли рассчитывать только городские жители, а основная часть населения (примерно 80 процентов) находилась вне зоны доступа медицинского обслуживания. Решали проблему сообразно революционной необходимости — в сельскую местность по разнарядке отправлялись так называемые ‘босоногие доктора', которые должны были разделить с крестьянами их быт и принести с собой хотя бы минимальный уровень медицинского обеспечения. Хрупкая конструкция социальных гарантий окончательно распалась с началом экономических реформ в 1978, вызвавших тектонические сдвиги в социальном устройстве, когда сотни миллионов человек сорвались с насиженных мест в поисках лучшей жизни. Одновременно с масштабным переселением рос частный сектор экономики, работники которого так же, как и переселенцы, не имели доступа к гарантированному медицинскому обслуживанию.
В начале 90-х годов прошлого века рядовые жители городов и трудовые мигранты вынуждены были платить за медицинские услуги из собственного кармана, а жители сельской местности оказались практически отрезаны от социального обеспечения. В это время предпринимаются первые попытки реформ здравоохранения.
В 2003 году в Китае возникает эпидемия атипичной пневмонии, которая оголяет все недостатки системы медицинского обеспечения и социальную незащищенность населения. Китайское правительство принимает решение реформировать здравоохранение.
Медицинская реформа в Китае
Официально Медицинская реформа стартовала в 2009 году и предполагала постепенный охват страховым медицинским обеспечением занятое и незанятое городское, а также сельское население. Формируются несколько страховых фондов, принципы наполнения которых значительно отличаются друг от друга.
Страховой фонд занятого городского населения пополняется за счёт обязательных социальных отчислений работодателя и сотрудника с заработной платы, которые в совокупности составляют 8% (6% работодатель и 2% работник). Страховое покрытие в такой форме происходит частично, — порядка 80−85% от медицинского чека, и имеет страховые лимиты. Страховые лимиты рассчитываются в годовом исчислении на человека. Например, в Пекине годовой страховой лимит расходов стационарного лечения не должен превышать 300 тыс. юаней или $42 тыс. Страховой лимит амбулаторных расходов составляет 20 тыс. юаней или $2,9 тыс. То есть, стационарное лечение в $42 тыс. на 85% покроет страховка, а 15% оплатит сам пациент. Та же логика применима и к амбулаторным расходам.
Незанятое городское население и сельское население производит годовые отчисления, однако значительная часть страхового фонда финансируется государством (на центральном и местном уровнях). Страховое покрытие несколько меньше — от 50% до 75%, в зависимости от типа медицинского учреждения. При этом страховкой покрыты практически все, включая детей и пенсионеров.
Начало реализации страховой системы сразу обнажило её недостатки в отношении покрытия критических больных, расходы которых могут значительно превосходить указанные выше граничные пределы покрытия. Поэтому в 2015 году дополнительно вводится Страхование от критических заболеваний, которые связаны с большими страховыми выплатами.
Введение страховой медицины в большой степени решило вопросы пациентов — более 75% расходов по медицинскому обслуживанию покрываются за счёт страховых фондов по состоянию на 2018 г. Медицинским страхованием пользуются более 95% населения самой большой в мире страны. Однако, в это же время, государство столкнулось с проблемой дефицита страховых фондов. Причём дефицит этот настолько велик, что больницы в некоторых регионах просто ограничивали обслуживание пациентов под конец календарного года, когда средства страховых фондов подходили к концу.
Основными факторами дисбаланса страховых фондов и фактических расходов на медицинское облуживание были признаны:
— организационные вопросы по обслуживанию тендеров на закупку медикаментов;
— высокие дистрибуционные издержки фармацевтических компаний, связанные с большом количеством посредников на рынке медикаментов;
— бесконтрольные врачебные предписания по медикаментам.
Для решения этих вопросов профильные министерства разрабатывают ряд реформ.
На уровне тендеров основным направлением становится централизация закупок, когда заказчиком выступает не отдельная больница или город, а целый регион или несколько регионов. Коллективные договора позволяют значительно укрепить переговорную позицию заказчиков в получении скидки от поставщика. Кроме того, вводится система контроля за ценовым предложением поставщиков в разных регионах для исключения ценовых манипуляций.
Для решения вопроса высоких дистрибуционных издержек, большинство из которых были связаны с теневой частью фармацевтического бизнеса (уход от налогов и обналичивание средств для покрытия расходов дистрибуции), принимается постановление о двух счетах-фактурах, ограничивающее движение от фармакологической компании (или генерального представителя) к конкретному заказчику. Тем самым, между заказчиком и производителем допускается только одна итерация, тогда как ранее между производителем и больницей могло быть до четырех или пяти посредников.
Для решения вопросов чрезмерного использования медикаментов и бесконтрольных врачебных предписаний, Китай вводит так называемую платёжную систему DRG (Diagnosis Related Group или Систему группирования по диагнозу), при которой страховка должна покрывать издержки в пределах чётко обозначенной суммы, согласно диагностическому группированию больного по его основному диагнозу, возрасту и другим показателям. Врач должен следовать требованиям лечебных протоколов, на основании которых и высчитываются суммы покрытия издержек страховыми выплатами.
Промежуточные результаты китайской реформы и уроки для Украины
Китаю удалось сделать практически невозможное. За менее чем десятилетие страна достигла широкого обеспечения медицинскими услугами своего колоссального населения. Сейчас на здравоохранение тратится порядка 6,5% ВВП или $800 млрд. Запуск страховой медицины дал значительный толчок росту отрасли в целом. На сегодняшний момент именно развитие рынка Китая является основным фактором роста для многих мировых медицинских компаний.
Конечно, не всё происходит гладко. Вышеуказанный вопрос дефицита страховых фондов остаётся довлеющей проблемой. К примеру, курс лечения для ракового больного благодаря страховому покрытию теоретически может стоить ему несколько сотен долларов США вместо нескольких тысяч, но по факту необходимого медикамента в больнице нет. И больница закупать данный препарат не планирует, так как не получит по нему средства. Хочется верить, что проводимые и ещё не завершённые реформы, часть из которых была освещена выше, решат данные проблемы в ближайшем будущем.
Для Украины опыт Китая является ценным и показательным. Кажется, что в экспертном сообществе большинство сходится во мнении о необходимости введения страховой медицины. Страховая медицина даст позитивный импульс развитию здравоохранения, позволит врачам получать достойную оплату за свой труд. Вместе с тем, как видно на примере Китая, такая сложная реформа связана с целым рядом структурных изменений, многие из которых не понравятся игрокам рынка.
Сегодня мы видим недовольство результатами медицинской реформы в Украине со стороны врачей и пациентов. Важно понимать, что многие из нововведений, например реформирование закупок, тендеров, структуры оказания первичной помощи являются важными элементами на пути устойчивости системы здравоохранения для её перевода на новые рельсы. Хотелось бы верить, что медицинская реформа в Украине учтет опыт и ошибки других стран и будет успешна.
